Une conversation entre une toxicomane et son médecin addictologue

Maria poursuit son enquête. Le bureau de Lionel Thibaud, au sein du dispositif Totem, laisse place cette fois à celui de Sarah Hustache, au Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) Point-Virgule. Maria nous invite à rencontrer la médecin addictologue qui l’accompagne depuis février 2022. Dans cet entretien, il est question de traitements. D’addictions. De dépendances. De liens. D’attachements même., serait-on tenté d’écrire.

Appréhender les « addictions » comme des « attachements » peut surprendre. C’est pourtant une perspective travaillée par plusieurs sociologues¹. Ici, les attachements renvoient aux liens, innombrables et divers, qui rattachent une personne à des produits psychoactifs, mais aussi plus généralement à des objets, à des êtres non-humains, à d’autres individus. Des relations sur lesquelles les personnes agissent et qui les font agir. Des liaisons, positives ou négatives, qui ne se laissent pas facilement définir. « S’il ne s’agit plus d’opposer attachement et détachement, mais les bons et les mauvais attachements, il n’y a qu’un seul moyen pour décider de la qualité de ces liaisons : s’enquérir de ce qu’ils sont, de ce qu’ils font, apprendre à être affecté par eux² ». Ici réside l’une des lectures possibles de cet entretien.

Maria, en questionnant Sarah Hustache, mène l’enquête sur ces attachements, cherche à comprendre ce qu’ils sont, ce qu’ils lui font et comment ils l’affectent. Au cœur de ce texte : la relation entre la patiente et la médecin, son lien à la méthadone, son attachement à la mère, au père, à un ex-compagnon, à des travailleuses sociales, à un chien, à des anxiolytiques… Plusieurs sont examinés avec minutie, d’autres discutés, quand certains surgissent au détour d’une phrase. La force de ce texte est de ne pas statuer définitivement sur ces liens. Il s’agit plutôt d’explorer ces relations et leurs qualités. Commencer à démêler cet entrelac d’attachements. Prendre la mesure de ce qu’ils font et de ce qu’ils font vivre à la première concernée.

Cet entretien est une pièce parmi d’autres du récit ici proposé. Par un effet de montage, Maria instaure une mise en dialogue entre cet entretien, des photographies du CSAPA et des descriptions des lieux et des professionnel·les de Point-Virgule. Ainsi, l’expérience singulière de Maria se trouve réinscrite dans un milieu particulier. Nous y découvrons différents protagonistes, leurs pratiques professionnelles et les enjeux émotionnels ou moraux qui les traversent. Nous y découvrons la matérialité du CSAPA, les décorations plus ou moins personnalisées selon les professionnel·les, plus ou moins parcimonieuses selon les bureaux. Nous y découvrons des objets, caractéristiques des CSAPA, comme des kits d’injection composés d’aiguilles, de seringues, de stéricups et de lingettes désinfectantes. À travers ces différentes formes, s’incarne l’art de l’enquête de Maria : la mise en mot de son expérience singulière ouvre sur d’autres situations et constitue une occasion d’explorer le CSAPA Point-Virgule et, plus généralement, d’appréhender le milieu de l’addictologie. C’est selon cette double logique et de ce double mouvement – du particulier et du général ; du singulier et du commun – qu’il faut suivre Maria dans son enquête et lire son nouveau récit.

Qui êtes-vous docteur Hustache, médecin addictologue.

Je suis Sarah Hustache, médecin addictologue au CSAPA Point-Virgule depuis un peu plus de cinq ans. Je suis médecin généraliste de formation, mais j’ai peu exercé en médecine générale en France. J’ai rapidement travaillé en Guyane, puis en mission humanitaire avec Médecins Sans Frontières. Je me suis ensuite formée en santé publique et en épidémiologie, avec une activité de recherche dans le domaine humanitaire.

À mon retour en France, il y a une quinzaine d’années, j’ai travaillé en santé publique au sein d’un département, puis en santé universitaire, notamment dans les domaines de la santé mentale et du handicap. C’est dans ce contexte que je me suis progressivement tournée vers l’addictologie, d’abord pour répondre à des besoins importants au sein du centre de santé universitaire. Je me suis alors formée à cette discipline et j’ai finalement choisi de m’y consacrer entièrement. J’ai rejoint le CSAPA Point-Virgule en février 2021.

Les médecins exerçant en addictologie sont le plus souvent des médecins généralistes ou des psychiatres ayant suivi une formation complémentaire spécifique en addictologie. Mes journées tournent principalement autour de la consultation. C’est vraiment 90 % de mon activité. Les rendez-vous s’enchaînent tout au long de la journée, avec des patients aux profils et aux parcours extrêmement divers. C’est d’ailleurs aussi ce qui m’a plu dans l’addictologie. On a aussi des réunions pluridisciplinaires qui font vraiment partie du cœur de la prise en charge en addictologie. Tous les jeudi matin on se retrouve avec mes collègues psychologues et travailleurs sociaux pour échanger autour de situations, croiser nos regards et réfléchir ensemble à l’accompagnement.

Il y a aussi une part de mon activité consacrée aux projets. Mes collègues sont très investis dans les actions de prévention, un peu plus que moi. En revanche, en ce moment, je travaille sur un projet avec la justice, qui s’appelle la « justice résolutive de problèmes ». Une partie de mon temps est également dédiée au développement de projets et au travail avec les partenaires extérieurs au CSAPA, ainsi qu’avec mes collègues au sein de l’équipe.

Comment est-ce que vous voyez l’addictologie ? Est-ce que vous avez une façon particulière de la pratiquer ?

En addictologie, on est obligé de s’intéresser à la personne dans sa globalité. C’est-à-dire que, contrairement à d’autres formes de médecine, on ne peut pas s’attacher à un organe ou à un « petit bout », comme le cœur ou le poumon. Ce qui n’est déjà pas une bonne idée en médecine en général, mais on peut s’en sortir. En addictologie, si on ne s’intéresse qu’à une partie de la personne, on est très limité dans l’accompagnement que l’on peut proposer.

Ce qui m’a intéressée dans l’addictologie, c’est qu’il faut certes avoir des connaissances médicales – c’est mon fonds de commerce – mais aussi s’intéresser aux autres dimensions de la vie de la personne. On dit d’ailleurs que l’addiction est une pathologie « bio-psycho-sociale » : il y a le versant médical, le versant psychologique et le versant social, et on est obligé de prendre en compte les trois. Cela s’inscrit dans une approche pluridisciplinaire, comme celle qui est mise en œuvre au CSAPA, avec l’intervention de différents professionnels, mais aussi au sein même de la consultation.

Je me suis formée ensuite à la pathologie duelle, qui est un courant relativement récent. C’est l’idée qu’on ne peut pas scinder la psychiatrie d’un côté et l’addictologie de l’autre : il faut prendre la personne dans sa globalité. En effet, chez les patients que je suis, il y a souvent une coexistence de troubles de l’usage et de troubles psychiatriques.

C’est finalement assez stérile de se dire : qu’est-ce qui a entraîné l’un ? Qu’est-ce qui était présent au début ? Est-ce que l’addiction soigne la pathologie psychiatrique ? Est-ce que la pathologie psychiatrique a été précipitée par l’addiction ? Alors évidemment, ce sont des questions que l’on se pose, puisqu’il faut comprendre ce qui s’est passé chronologiquement. Mais finalement, cela n’a pas tellement de sens. Ce sont les mêmes terrains de vulnérabilité.

Et probablement, addiction et psychiatrie créent une espèce de troisième entité, qui est la pathologie duelle, qui n’est plus tout à fait un tableau psychiatrique³ pur, ni tout à fait un tableau d’addiction⁴ pure — s’il en existe — mais une entité en soi, où se mêlent l’addiction et la psychiatrie. Je trouve que c’est la façon la plus intéressante, et peut-être la plus efficace, de penser l’accompagnement en addictologie.

Il arrive que certains de vos patients vous présentent comme une psychiatre…

Ah, je ne savais pas ! Pour le coup, c’est usurpé, parce que je ne suis pas psychiatre. Ce qui est sûr, c’est que l’on gagnerait à croiser les approches : les psychiatres qui refusent d’aborder les consommations passent à côté d’une grande part du problème, et les addictologues qui écartent la psychiatrie se privent aussi d’un éclairage essentiel.

Est-ce que vous pouvez dire aux gens qui je suis, quelles représentations vous avez de moi et quel type de relation nous avons ?

Vous êtes une jeune femme que je connais depuis plus de quatre ans maintenant – on vient juste de vérifier dans votre dossier. Je vous ai rencontrée peu de temps après mon arrivée au CSAPA. Je pense que nous nous connaissons un petit peu, du moins dans ce domaine : on s’est vus au minimum une fois par mois pendant plus de quatre ans. Si je devais vous résumer en une phrase… Une jeune femme qui revient de très loin, extrêmement brillante. Alors, c’est un peu gênant de le dire en face, mais c’est vraiment la première chose qui me vient : une brillante jeune femme, extrêmement résiliente, qui revient de très loin, avec une sacrée expérience tirée d’un parcours extrêmement difficile… et réussi.

Pouvez-vous préciser depuis combien de temps je suis accompagnée au CSAPA. Je n’ai heureusement pas eu à attendre, car le CSAPA Tempo avait assuré le relais.

En effet, vous avez été adressée en octobre 2019 par le CSAPA de Valence, Tempo, où vous étiez suivie. Vous avez été accompagnée tout de suite par le docteur Sandra Martens, et j’ai pris le relais en février 2022, à son départ. Lorsqu’il y a des traitements substitutifs aux opiacés ou des relais entre CSAPA avec des besoins de prescription, on fait attention à ce qu’il n’y ait pas de rupture de soins. Nous prenons donc les patients en charge très rapidement, avec ma collègue le docteur Pham, idéalement lors de la prochaine ordonnance.

Peut-on revenir au début de mon accompagnement ? Pouvez-vous expliquer pourquoi je suis suivie au CSAPA ? Y a-t-il eu plusieurs étapes dans notre accompagnement, et quelles ont été les principales problématiques ou difficultés que nous avons traversées ensemble ?

Quand je vous ai rencontrée, vous étiez étudiante. Vous aviez des difficultés à terminer votre master et vous étiez en pleine procrastination d’écriture. Apparemment, vous êtes définitivement guérie de ça !  [rires]

Ma première image de vous, c’était celle d’une étudiante, d’une jeune femme extrêmement bien stabilisée sur le plan du traitement, et très, très éloignée des consommations. C’est probablement ce que vous me donniez à voir, ou peut-être ce que je voulais voir au départ. J’avais l’impression que vous aviez une vie sociale, émotionnelle et professionnelle — entre guillemets, puisque vous étiez encore étudiante — tout à fait stable, avec un traitement de fond à poursuivre. Je pense que, lors des premières consultations, nous nous sommes vues sans qu’il y ait de véritables enjeux. J’avais vraiment le sentiment que vous étiez très stabilisée. C’était aussi le message que m’avait transmis ma collègue lorsque j’ai repris votre suivi. Cela faisait écho à des problématiques que j’avais déjà rencontrées en tant que médecin en centre de santé universitaire : la difficulté à terminer, à produire, à écrire. Je pense que c’est sur ces questions que nous nous sommes principalement concentrées lors de nos premiers rendez-vous.

Ensuite, j’ai découvert, au cours du premier été, lorsque vous avez commencé à parler de votre recherche d’emploi, à quel point vous étiez marquée par votre parcours dans la rue. Cela m’a beaucoup frappée. Ce qui était étonnant, c’est que vous étiez profondément impactée par cette expérience, alors que, de mon côté, je ne vous voyais absolument pas à travers ce prisme. Je me rappelle vous avoir dit certaines choses, essayer de vous faire comprendre que ça ne se voyait pas sur votre front, que je ne vous voyais pas du tout ainsi. Il n’y avait donc aucune raison que d’autres vous voient comme ça dès la première rencontre. Je pense que cela a constitué une première étape importante de notre accompagnement.

Ensuite, chronologiquement… je n’arrive plus exactement à me souvenir, mais ça n’a pas toujours été un long fleuve tranquille. Nous avons eu des consultations plus agitées que d’autres. Je suis incapable de me rappeler précisément les sujets, mais, dans mon souvenir, il n’y a jamais eu de rupture du lien. Je ne me rappelle pas que vous m’ayez boudée pendant trois mois ou quoi que ce soit.

En même temps, est-ce que je peux rompre le lien ?

Alors oui, tout à fait. Votre traitement de méthadone vous prend un peu en otage, c’est vrai. Mais on se rend compte, avec certains patients, que parfois la seule chose qu’on apporte, c’est l’ordonnance. On essaie d’apporter autre chose, mais ce n’est pas toujours possible, ou ce n’est pas le bon moment. Avec vous, je n’ai jamais eu cette impression-là.

Et puis, il y a eu un autre épisode : la réapparition de votre ex-compagnon à Grenoble. C’est à ce moment-là que nous avons vraiment commencé à parler de votre passé, que nous n’avions jusqu’alors que très rapidement survolé, comme s’il ne faisait plus partie de votre vie. Nous avons beaucoup évoqué votre histoire, et il y a eu pas mal de choses qui se sont fragilisées pour vous – c’est un euphémisme. Si je me souviens bien, c’est à peu près à cette période que vous n’aviez plus de logement et que vous vous retrouviez dans une situation extrêmement précaire et difficile.

Et puis, très rapidement, l’image de la jeune femme extrêmement forte et résiliente revient. Je me rappelle vous à l’hôtel Formule 1, en train d’essayer de nouvelles recettes à la bouilloire. [rires]

Avant ça, il faut quand même dire que c’est vous qui m’aviez orientée vers Totem… ça restera gravé dans les livres d’histoire.

Oui, évidemment, j’avais très envie que vous rebondissiez rapidement, et j’étais extrêmement inquiète pour vous : pour votre situation sans domicile, mais aussi à cause de la présence de votre ex-compagnon. Je ne sais pas si vous l’avez ressenti ainsi, mais j’ai eu le sentiment de vous faire part de beaucoup de mes interrogations. J’en ai même parlé en équipe, et nous n’étions pas tous d’accord sur la nécessité de faire un signalement à ce moment-là pour vous mettre à l’abri, en cherchant à évaluer ce qui vous mettait le plus en danger ou ce qui vous protégeait le mieux.

Pouvez-vous m’expliquer en quoi consiste ce type de signalement ?

Nous avons le devoir professionnel de signaler tout risque d’événements imminents mettant en danger une personne vulnérable. Dans ce cas précis, la présence de votre ex-compagnon pouvait clairement menacer votre vie. Je me rappelle que pendant plusieurs mois, je ne savais pas exactement quoi faire : vous étiez absolument opposée au signalement. Finalement, j’ai suivi votre avis, mais j’en ai douté à de nombreuses reprises.

Et puis, en effet, il y a eu l’apparition de Totem dans votre vie, et c’est sûr que ce n’est pas un élément qu’on va taire, puisque c’est central. Il y a eu Totem, oui, mais surtout votre personnalité. Vous voir dans cette situation dramatique, seule avec votre chien, à l’hôtel Formule 1, au milieu de clients qui ne vous ressemblaient pas du tout, et vous entendre dire : « Ce n’est pas grave, je vais leur apprendre à cuisiner avec une bouilloire », c’était assez extraordinaire.

L’épisode suivant, bien heureusement – probablement pas assez rapidement pour vous, mais tout de même relativement vite dans l’absolu – Totem a pris le relais et vous avez pu accéder à un appartement. Ce n’a pas été simple d’y accéder, et encore moins d’y habiter. Ce n’était pas facile non plus, au début, de trouver votre place dans l’accompagnement de Totem, au regard de ce qu’ils faisaient habituellement. Il faut le dire : Totem n’accompagnait pas beaucoup de femmes, ni de femmes victimes de violences. Mais vous vous êtes adaptée, vous avez pris une place – et ce n’est pas à moi de le raconter – une place extrêmement importante au sein de Totem. Si Totem a une place importante dans votre vie, je pense que la réciproque est également vraie. Et puis, quelque chose s’est reconstruit, principalement votre identité.

Je dirais que le soubresaut suivant, c’est la réapparition de votre mère dans votre vie, avec toute l’angoisse que cela a généré la première fois que vous êtes allée la voir. Et il y avait encore cette question, qui m’avait beaucoup étonnée : est-ce que vous alliez réussir à vous comporter « correctement », c’est-à-dire normalement, dans un quotidien. De nouveau, il y avait ce décalage, comme lorsque vous cherchiez du travail l’été et que vous aviez l’impression que tout le monde allait se rendre compte de je ne sais quoi. La crainte de vous comporter de façon inappropriée chez votre mère et votre beau-père était très présente. On retrouvait encore cette question d’identité, comme si elle se résumait à : « Je suis quelqu’un de la rue », et que cela s’arrêtait là. Mais là encore, vous avez réussi : cette rencontre avec votre mère. Mais ça a été compliqué, parce qu’après cette période de lune de miel, il a fallu revenir à votre quotidien. Et là, je me rappelle qu’il y a eu beaucoup d’angoisse, beaucoup, beaucoup d’angoisse.

Et puis, une fois encore, vous êtes parvenue à en faire quelque chose. Aujourd’hui, je ne dis pas que tout est facile, mais vous arrivez à alterner entre votre vie à Grenoble, le fait de voir votre mère, d’avoir reconstruit quelque chose avec elle, et d’avoir remis en place ce point commun qu’est l’écriture. Et aussi d’être moins écrasée par l’admiration que vous avez pour elle, et de commencer à en avoir un peu pour vous-même.

Et puis arrive cet emploi, les projets d’écriture… Et puis le dernier épisode, c’est lorsque j’ai lu vos articles et que j’ai découvert que vous écriviez extrêmement bien. Je n’ai pas à être fière ou non de votre parcours, mais… si, je suis extrêmement contente pour vous, et je suis fière quand je lis vos articles, vraiment. Je ne sais pas si c’est bien résumé…

Oui, c’est très bien résumé. En vous écoutant, je me rends compte que la majeure partie de nos consultations ne concerne pas directement la question de l’addiction. Certaines personnes sont étonnées quand je leur explique que j’ai un suivi avec un médecin addictologue alors que je ne consomme plus.

Alors, finalement, il y a des moments dans le suivi où les entretiens tournent complètement autour des consommations, des non-consommations, des produits, etc. Mais ce n’est qu’une petite partie. On n’a jamais une addiction par hasard. L’addiction, c’est la rencontre d’un produit addictogène, bien sûr, mais aussi de vulnérabilités personnelles diverses et variées : ce que vous êtes, votre génétique, votre passé, votre parcours… et puis l’environnement dans lequel vous vous trouvez au moment du suivi. Et si on ne prend pas en compte ces trois dimensions, comme je vous le disais, on n’avance pas.

Dans votre cas, il y a eu un médicament⁵, un traitement qui s’est substitué à votre consommation. C’est une béquille non négligeable, clairement. Et puis il y a tout le suivi autour de ce traitement : son renouvellement, la question de savoir s’il reste adapté, si le dosage est le bon, s’il y a des effets secondaires, etc. Donc, il y a toujours une part consacrée au traitement dans l’accompagnement, dans la consultation. Mais évidemment, selon les moments de votre vie — on l’a bien vu à travers le résumé de votre parcours — vous avez été en grande fragilité sociale et psychologique au cours des quatre années où nous nous sommes vus. L’enjeu principal était donc de vous aider sur ce plan-là, puisque le traitement était finalement assez stable, même si nous avons fait quelques adaptations en fonction de vos difficultés et des médicaments que vous preniez. Ce n’était pas le principal levier sur lequel nous pouvions agir pour diminuer cette fragilité ; c’était surtout sur le plan psychologique et social. Donc oui, cela a représenté la plus grande part de nos entretiens, mais cela fait pleinement partie de la prise en charge en addictologie.

Est-ce qu’on peut parler de mon traitement médicamenteux ? Comment fonctionne la méthadone ?

Alors, l’addiction est une maladie. On n’a pas forcément une entrée unique par produit, car il y en a souvent plusieurs et l’on peut passer de l’un à l’autre. Mais il existe une spécificité pour deux types de substances pour lesquelles on dispose de traitements substitutifs : le tabac, via la nicotine, et les opiacés. Et on a la chance d’avoir ces traitements-là. Concernant les opiacés, le traitement substitutif repose principalement sur deux molécules : la buprénorphine et la méthadone, qui sont toutes deux considérées comme des stupéfiants dans la législation française.

La méthadone a certaines particularités : elle ne peut être prescrite pour la première fois que dans un CSAPA. En revanche, son renouvellement peut tout à fait être assuré par un médecin généraliste. Il existe aussi des modalités de délivrance un peu contraignantes. Au début, la méthadone est prescrite sous forme de sirop, délivré en pharmacie pour une durée maximale de quatorze jours. Ensuite, lorsqu’on passe à la forme gélule, la délivrance peut aller jusqu’à vingt-huit jours. Cela a d’ailleurs rythmé nos rencontres, puisqu’une ordonnance est nécessaire régulièrement pour le renouvellement.

Alors, comment ces traitements agissent-ils ? On part du principe que, du fait des consommations, il existe des pics de concentration du produit dans le cerveau au moment de la prise, suivis de creux, puis de nouveaux pics, et ainsi de suite. Ces variations entretiennent l’état de dépendance, puisqu’à chaque fois, il faut consommer à nouveau pour éviter le manque et se sentir un peu mieux. On part du postulat que le cerveau a besoin d’une certaine dose d’opiacés pour fonctionner correctement. Au début, on va tâtonner, entre guillemets, puisque l’on se voit très régulièrement lors de la mise en place de ce type de traitement, afin de trouver la bonne dose. Et la bonne dose, c’est la vôtre : il n’y a pas de règle stricte, pas de dosage défini en fonction du poids, de la consommation antérieure ou de quoi que ce soit d’autre. La bonne dose, c’est celle avec laquelle vous allez vous sentir bien, sans craving⁶ — cet élément extrêmement important dans les addictions, cette envie irrépressible de consommer. Une fois cette dose trouvée, on maintient le traitement. Il permet d’une part de ne pas être en manque — c’est l’effet le plus immédiat — et, d’autre part, grâce au suivi en parallèle, de sortir progressivement de la maladie-addiction, notamment des modifications neurobiologiques qui se sont installées pendant la période de consommation.

C’est donc un traitement qui doit être prescrit à une dose suffisante et pendant une durée adaptée. Là encore, il n’y a pas de durée prédéfinie : tout dépend du temps dont chaque personne a besoin. Certaines pourront, après quelques années, diminuer progressivement leur traitement, voire l’arrêter. D’autres, en revanche, auront intérêt à le poursuivre très longtemps, parfois même à vie. Il n’y a pas de règle. L’objectif est de pouvoir fonctionner normalement. L’addiction étant une maladie chronique, on parle d’un traitement chronique, potentiellement long, voire définitif, et ce n’est pas un problème.

Est-ce qu’il y a eu d’autres choix thérapeutiques qui ont été discutés ou tentés ?

Je me rappelle avoir évoqué avec vous, à certains moments, la possibilité d’un traitement par antidépresseurs, en particulier des antidépresseurs ayant une visée anxiolytique. Vous avez traversé des périodes avec beaucoup, beaucoup d’angoisse, parfois très invalidantes dans votre quotidien, avec des épisodes majeurs et des symptômes psychosomatiques qui vous gênaient énormément. Les antidépresseurs ont donc été envisagés dans ce contexte, avec l’idée de prescrire une molécule efficace dans les troubles anxieux généralisés.

Mais il y a aussi une particularité des traitements de substitution aux opiacés, dont la méthadone, que je n’avais pas encore évoquée : on connaît aujourd’hui les propriétés pharmacologiques de la méthadone, ses effets antidépresseurs et anxiolytiques. Je préfère donc toujours augmenter légèrement la méthadone plutôt que d’ajouter un autre traitement.

C’est parfois difficile à entendre, parce que les patients que j’ai en face de moi — et vous aussi, ce qui est tout à fait compréhensible — n’ont généralement pas envie d’augmenter leur dose de méthadone. Cette augmentation est souvent perçue comme un recul par rapport au moment où l’on pourra la diminuer ou l’arrêter. Or, ce n’est pas la réalité. Le meilleur moyen de pouvoir, un jour, diminuer puis arrêter la méthadone, lorsque c’est l’objectif, c’est justement d’avoir pris, suffisamment longtemps, une dose adaptée, parfois plus élevée. C’est une discussion extrêmement fréquente en consultation. Nous savons que la méthadone est un traitement sûr, qui peut être utilisé à la fois pour ses effets de substitution et pour ses effets antidépresseurs et anxiolytiques. Pourtant, il reste difficile pour les patients d’accepter une augmentation de la dose, même lorsqu’elle est transitoire.

Nous avons également évoqué les anxiolytiques et, à un moment donné, vous en avez eu besoin de manière très ciblée, lors de crises d’angoisse, voire d’attaques de panique. Vous en avez donc pris pendant un certain temps, avec toute la vigilance qui s’impose, puisqu’il s’agissait de benzodiazépines. Nous en avons beaucoup parlé, car ce sont des médicaments qui peuvent être addictogènes, tout en étant les traitements de référence des crises d’angoisse aiguës. L’important, comme pour tous les médicaments présentant un potentiel addictif, est de savoir comment ils sont utilisés, à quel moment les choses peuvent déraper et à partir de quand apparaît un risque. Mais si l’on reste vigilant, ce sont des médicaments qui remplissent leur fonction et qui peuvent être arrêtés lorsqu’ils ne sont plus nécessaires. C’est votre cas aujourd’hui. Et vous avez découvert les plantes… [rires]

Enfin, ça ne s’est pas exactement passé comme ça. J’ai d’abord l’impression d’en avoir pris de manière très ciblée. Puis, quand j’ai commencé à travailler, j’ai augmenté les prises et je les ai un peu gobées, jusqu’à me rendre compte que je ne pouvais plus m’en passer. Je les ai ensuite arrêtées du jour au lendemain, ce qui peut être très dangereux avec ce type de médicaments, et je me suis retrouvée dans un état catastrophique. Après deux semaines d’arrêt, oui, j’ai découvert un médicament à base de plantes, l’Euphytose. Mais j’ai continué à vivre avec des crises d’angoisse très fréquentes.

Il y a aussi quelque chose d’important dont nous n’avons pas encore parlé : comme je le disais tout à l’heure, le médicament n’est qu’une partie de la solution. Il peut évidemment être d’une grande aide, mais vous bénéficiez aussi d’un suivi psychologique. Ce n’est pas à moi de parler de ce travail, mais il est essentiel, que ce soit pour les angoisses que vous traversez aujourd’hui, pour votre fonctionnement actuel, ou pour tout ce que vous avez vécu et la manière dont vous parvenez progressivement à métaboliser cette histoire pour en faire quelque chose.

Vous avez été un soutien très important tout au long de mon parcours. Mais certains rendez-vous ont aussi été éprouvants. J’ai pleuré dans votre bureau, et il m’est arrivé de pleurer en sortant du CSAPA.

Vous ne craignez pas de dire les choses en face, sans filtre, avec parfois des positions très tranchées. J’ai relevé trois situations qui m’ont particulièrement marquée. La première concerne les moments où je me plaignais des travailleurs sociaux de Totem. Je remettais en question leurs compétences en raison de leur jeune âge, et j’avais beaucoup de mal à leur faire confiance. Est-ce que vous vous en souvenez ?

Oui, je me rappelle très bien de ce moment. Je me souviens même qu’il y avait une collègue psychologue qui aurait pu vous suivre à ce moment-là, mais qui était, à vos yeux, trop jeune.

Est-ce que je peux vous interrompre deux secondes ? Je voudrais juste vous lire un extrait d’un message vocal que j’avais envoyé à mon père sur Telegram :

« Elle me dit que je ne fais que me victimiser, mais pour moi c’est difficile, parce que quand je travaille avec un travailleur social, normalement, s’il ne trouve pas une réponse, il cherche un endroit où la trouver. Et je lui dis qu’ils sont tous jeunes là-bas.

Et elle commence à me parler sur un ton… Elle me dit : « Vous vous victimisez toujours. »

Et puis, la dernière fois, je n’ai pas pu venir, je n’ai pas pu me lever de mon lit. Elle me dit : « Vous ne venez pas à vos rendez-vous. » Mais il y a des toxicos qui ne viennent à aucun de leurs rendez-vous, et moi je ne viens pas une seule fois, et on me le reproche. Elle me dit : « Vous pensez n’avoir raté qu’un seul rendez-vous ? » Elle se rapproche de son ordinateur, comme pour regarder son écran… mais elle ne le fait pas.

Elle me dit aussi : « Vous vous plaignez tout le temps, personne ne sait rien faire, personne ne fait rien. » Elle dit ça avec beaucoup de cruauté.

« Moi, j’ai essayé de vous aider, j’ai passé des coups de fil, j’ai fait beaucoup de choses pour vous. »

J’ai toujours dit que Totem avait beaucoup fait pour moi. Mais Totem me dit que j’ai le droit de dire ce que je ressens. Et quand je le fais, on ne me crie jamais dessus. Elle pense que je dois souffrir sans me plaindre. Peut-être qu’elle a raison sur le fait que je me victimise, mais c’est difficile, parce que je cherche des réponses à mes questions et que je n’en ai pas. [Partie tronquée sur les impôts.]

Je comprends peut-être qu’elle en ait marre que je me plaigne tout le temps, mais regarde dans quelle situation je suis. J’ai quand même l’impression d’essayer de me comporter de façon digne. Oui, parfois je me plains, mais… »

Alors, à ce moment-là, j’étais surtout très inquiète que vous mettiez la situation en échec… Quand je me replonge dedans, j’ai un peu de mal à me rappeler très précisément la chronologie, mais il n’y avait pas eu de possibilité de logement avec le Samu social. Totem était un peu la dernière chance – enfin, sans exagérer – mais en tout cas, moi, j’y mettais énormément d’espoir pour vous. Et vous, vous me rapportiez – c’est mon ressenti, et les ressentis ne sont jamais identiques – que ce n’était pas ce que vous vouliez, que les personnes étaient trop jeunes, pas assez compétentes, etc. Et donc, moi, j’entendais surtout que vous alliez mettre en échec cette proposition-là, alors qu’on n’avait pas tellement d’autres options à ce moment-là.

Au sujet de la victimisation… vous voyez, c’est amusant, mais ce n’est pas le souvenir que j’en ai, et je pense que ce n’était pas tout à fait la bonne manière de transcrire ce que je ressentais. J’avais vraiment l’impression que vous alliez mettre en échec cette solution-là. Et l’idée, c’est qu’à ce moment-là, peut-être que je n’avais pas envie d’entendre ça, parce que je n’avais surtout pas envie de laisser la possibilité que cette solution échoue.

Alors que, professionnellement, évidemment, les solutions ne s’imposent pas, elles se proposent et se construisent ensemble. Et vous aviez tout à fait raison sur le fait que, même si finalement vous n’aviez pas voulu continuer avec Totem parce que cela ne vous correspondait pas, c’était votre choix. Mais il y a aussi une part humaine qui échappe au cadre professionnel. Moi, je me rappelle qu’à ce moment-là, j’étais très inquiète, en me disant : elle va mettre en échec cette solution. Ce qui pouvait aussi faire partie de vos mécanismes, ce « je ne mérite pas » … Donc c’est plutôt dans ce sens-là que j’employais le terme de victimisation, même si c’est probablement un mauvais terme, mal choisi de ma part. Mais c’est plutôt, vous voyez, ce mode de fonctionnement où « je ne mérite pas », donc je mets en échec. Et c’est ce fonctionnement qui m’a fait très peur à ce moment-là. Et j’ai en effet probablement été un peu plus directive que je ne l’aurais voulu.

On n’a peut-être pas l’habitude qu’on nous dise les choses de cette façon. On a peut-être davantage l’habitude d’être infantilisés ou « cocoonés » …

Alors j’espère être capable de cocooner quand il le faut. Mais c’est vrai que, dans mon passé professionnel comme aujourd’hui, je pars du principe que ce que vous venez chercher en premier lieu, c’est – un terme un peu galvaudé mais que j’aime bien quand même – de l’efficacité. C’est-à-dire que vous venez me voir pour quelque chose. Et ce souci d’efficacité, je n’arrive pas toujours à y répondre, mais il reste très présent. Donc la première chose, c’est ça. Et je pars du principe que vous aider, ce n’est pas pleurer avec vous

L’empathie et la sympathie sont deux choses différentes. La sympathie, c’est couler avec la personne en face de soi, et ça n’aide pas. L’empathie, c’est autre chose. Ce n’est pas parce que j’essaie de comprendre ce qui vous arrive, que j’essaie de me mettre à votre place – ce qui est évidemment au cœur du métier – que je dois pour autant pleurer avec vous. Parce que ça, ça ne vous aide pas. Et puis la deuxième chose, c’est que j’essaie d’être assez sincère dans mes rapports avec mes patients. C’est peut-être aussi l’âge qui fait ça. [rires]

Tout à l’heure, avant de commencer la discussion, on a eu un échange sur la vérité… Mais la vérité n’a pas vraiment sa place dans un suivi. Et en plus, la vérité est étonnamment subjective. Donc le mensonge et la vérité sont des notions qui, pour moi, n’ont pas beaucoup d’intérêt dans l’accompagnement. En revanche, la sincérité, oui, je trouve que c’est important. Et comme on vient de le dire, on se connaît depuis quatre ans, on s’est vus tous les mois. Ce n’est pas rien. Ce n’est pas rien dans votre vie, et ce n’est pas rien dans la mienne non plus. Donc il me semble que cette sincérité est importante. Et puis peut-être aussi que parfois, le côté un peu cash, un peu direct, c’est une forme de souci de l’autre, de ma part.

Parfois, j’avais presque l’impression que vous glissiez un peu de votre rôle de médecin vers quelque chose de plus personnel, comme si j’étais votre fille, et que vous me remettiez à ma place après une bêtise…

[rires] Je ne dis pas que c’est bien formulé, mais j’étais vraiment inquiète que vous mettiez en échec cette opportunité.

Alors oui, j’étais en colère, j’ai pleuré, mais après j’ai vite compris pourquoi vous l’aviez dit. C’est vrai que je manquais de confiance envers eux et que je cherchais un peu des excuses, je pense, pour mettre en échec cette situation. Je trouvais finalement que je me victimisais un peu…

Mais vous voyez, « victimiser », ce n’est pas vraiment le bon terme… peut-être plutôt « saboter ». En tout cas, le mécanisme auquel je pensais à l’époque, ce n’était pas de la victimisation. C’était plutôt quelque chose qui m’inquiétait : vous étiez dans cette idée de « je ne mérite pas », « je ne suis pas digne d’eux », et donc je me mets en échec. C’est plutôt ça.

Alors l’autre sujet qui a provoqué votre agacement, ce sont des inexactitudes, des informations que vous jugiez erronées, en particulier lorsque je répétais des choses que j’avais entendues. Par exemple, quand je vous expliquais que j’avais appris quelque chose sur un médicament par un ami, qui lui-même le tenait d’un médecin. En résumé, quand je diffuse ce que vous considériez comme de fausses informations.

Mais pour le coup, j’estime que ça fait partie de mon métier de vous dire la vérité, même s’il peut y avoir une part de subjectivité. J’ai peut-être une certaine rigidité par rapport aux connaissances scientifiques. Je vous ai un peu résumé mon parcours, mais je vous l’ai dit : j’ai été épidémiologiste, et je pense que ça m’a laissé des traces. Et quand il s’agit des traitements et de la thérapeutique, je suis très attachée à ce qu’on appelle l’evidence-based, c’est-à-dire que les données scientifiques sont essentielles.

On a des connaissances scientifiques : certaines sont solides, d’autres un peu moins, et tout cela doit être pris en compte dans ce qu’on propose sur le plan médical strict. Alors je ne me souviens pas avoir été énervée ou quoi que ce soit… peut-être que ce jour-là j’étais un peu plus incisive qu’un autre, je ne sais pas. En revanche, oui, je considère que c’est vraiment mon rôle de faire passer cette idée-là.

Je pense qu’une idée nuit beaucoup à l’addictologie : celle qui la présente comme une spécialité un peu floue, où chacun viendrait « comme il est » et où l’on improviserait sans véritable cadre. Cela suppose au contraire un socle solide de connaissances, ainsi qu’une actualisation constante et une veille scientifique régulière.

Je trouve que c’est très important dans mon métier. Même si je me suis tournée vers l’addictologie pour prendre un peu de distance avec une approche très médicale, très scientifique et très centrée sur les traitements, il y a des choses sur lesquelles je reste effectivement un peu rigide, et il me semble que c’est aussi mon rôle de rectifier ce que je sais être exact.

Quand vous dites « madame Prokhorova », je sais que je dois m’inquiéter… [rires]

Une autre thématique, qui a provoqué des débats, c’est la méthadone, et plus précisément l’arrêt de la méthadone. Pendant une longue période, je voulais l’arrêter. On avait évoqué la possibilité de faire une cure. La méthadone reste un médicament stigmatisé en France. En plus, elle est interdite en Russie, et pour mon père à Moscou, je reste encore une « toxicomane ». Je lutte contre un sentiment de honte.

En effet, ce n’est jamais simple d’avoir un traitement au long cours par méthadone ou de faire un suivi sous méthadone, parce que, comme vous le disiez, ça reste malheureusement un traitement éminemment stigmatisant. Donc j’entends bien l’interdiction en Russie, la stigmatisation, la honte, la façon dont votre père perçoit ce traitement, etc. Évidemment, c’est un moteur pour diminuer puis arrêter le traitement.

En revanche, ce que je sais aussi – et on a des preuves de ça – c’est que la méthadone, ce n’est pas uniquement un traitement pour éviter le manque. La méthadone, c’est un traitement psychotrope important. C’est un traitement qui va permettre de faire une sorte de « reset⁷ » sur des mécanismes qui ont été en quelque sorte piratés par la consommation. Et cette réinitialisation, elle met très longtemps à être effective. Et on sait que le seul moyen pour que ce soit effectif un jour, c’est d’avoir pris suffisamment longtemps une dose adaptée de méthadone. C’est quelque chose que j’essaie vraiment de faire comprendre à mes patients.

Mais bien sûr, l’objectif reste toujours celui de la personne que j’ai en face de moi. Donc si l’objectif, c’est de diminuer et d’arrêter – ce qui n’est pas un objectif qui m’appartient, mais bien à la personne – c’est là-dessus que je vais l’accompagner. Mais il y a des moments pour le faire. C’est-à-dire qu’il y a des moments où on sait que ça va être beaucoup plus difficile que d’autres. Vous avez été quand même en grande instabilité sur de nombreux plans ces dernières années, et donc ça me paraissait extrêmement dangereux de diminuer ou d’arrêter à ce moment-là.

Ensuite, pour parler des cures, il n’y a plus, en tout cas à ma connaissance, d’établissements spécialisés en addictologie qui proposent des sevrages secs aux opiacés sans traitement substitutif, ou des sevrages en méthadone, etc. Et il y a une bonne raison à ça : c’est qu’on sait qu’il n’y a pas de manque tant qu’on est sous traitement substitutif à dose adaptée. Et quand on l’arrête, on peut effectivement avoir un manque lié au traitement pendant un certain temps. Mais le manque aux opiacés, ce n’est pas un manque qui est dangereux pour la santé, en tout cas a priori. Ce n’est pas quelque chose qui peut entraîner la mort, contrairement par exemple au sevrage alcoolique. C’est une période d’une semaine, dix jours, très difficile à passer, avec des symptômes physiques importants, extrêmement douloureux, désagréables, etc. Mais il n’y a pas de danger vital a priori. Une fois que ces symptômes physiques sont passés, on a tendance à penser qu’on est sorti d’affaire. Mais en réalité, c’est là que le travail commence.

Ce qui est compliqué, en effet, ce n’est pas tellement d’obtenir l’abstinence. Si on vous enferme dans une cabane, l’abstinence est obtenue de fait. C’est quand on ouvre la cabane que le problème arrive. C’est dans la vraie vie que le maintien de l’abstinence devient compliqué. Le retour à domicile, dans la vraie vie, est une période à risque, où les reprises de consommation sont très fréquentes. À la sortie de prison, par exemple, l’arrêt ou l’interruption des traitements substitutifs est fréquent, ce qui favorise la reprise de consommation. Après une période d’abstinence, ce moment est particulièrement à risque d’overdose. C’est pour ça qu’on ne fait plus de sevrages brutaux d’opiacés ou de traitements substitutifs, parce qu’on sait que le manque physique va finir par s’estomper, mais que les cravings, eux, persistent. Et donc à un moment, s’il y a reconsommation, il y a un gros risque d’overdose.

Et qu’est-ce que vous diriez aux gens qui disent : « ta personnalité excentrique est liée au fait que tu sois intoxiquée » ? C’est une réflexion que j’ai déjà eue : « tu es encore défoncée, tu es encore une toxico ».

 Alors je dirais que c’est presque plus un problème philosophique que médical, parce que la méthadone, quand vous êtes équilibré à une certaine dose, certes elle peut avoir un effet psychotrope, anxiolytique, antidépresseur, mais à cette dose-là, vous êtes à l’équilibre et ça ne modifie pas la personnalité, ni le jugement, ni le raisonnement, ni la prise de décision.

La méthadone n’a pas du tout la fonction de modifier vraiment ce que vous êtes. Il y a des médicaments avec lesquels on ne parle pas d’addiction, et c’est normal, ce ne sont pas des médicaments addictogènes, mais qui modifient beaucoup plus la perception que les gens ont d’eux-mêmes, ou qu’on peut avoir d’eux, comme les neuroleptiques par exemple, et là on ne parle pas d’addiction. Donc non, la méthadone ne modifie pas la personnalité, et quand vous êtes à un dosage très stable, ça ne modifie pas qui vous êtes. En tout cas, je n’ai pas de personnes qui, d’un coup, se sont découvert très différentes en diminuant la méthadone ou en la commençant.

À part le fait que, en général, quand on débute un traitement substitutif aux opiacés, on va très rapidement mieux, on peut rapidement reprendre une vie normale, c’est-à-dire une vie qui ne tourne pas autour du produit. Et ça, pour moi, ce n’est pas modifier sa personnalité, c’est la retrouver. C’est le produit qui modifie la façon de vivre, ce n’est pas le traitement.

 [Maria pointe du doigt le micro] J’espère que vous avez entendu ! [rires] Je règle des comptes avec mes proches ! Ça peut m’être utile… La dernière chose que j’avais notée, c’était le thème « drogues et comorbidités », et aussi ma quête d’un diagnostic psy.

 Alors, grand sujet… [rires] Bon, comme je vous l’ai dit au départ, ma vision des choses, c’est vraiment de ne pas scinder psychiatrie et addiction, mais plutôt de voir ça comme de la pathologie duelle. À partir de là, il y a aussi plusieurs façons de voir la psychiatrie. Je ne suis peut-être pas la mieux placée pour en parler, puisque, je le rappelle, je ne suis pas psychiatre, mais il y a quand même deux façons de faire le bilan pour voir comment on peut vous aider.

Il y a une vision catégorielle, où on vous met dans une case, souvent en fonction du DSM-5 ou des classifications internationales, et on dit : « Maria a un trouble bipolaire », ou « Maria a un trouble de la personnalité borderline », ou « Maria a un trouble anxieux généralisé », ou encore « Maria a un syndrome dépressif ». Et là, on vous met dans une petite case, ce qui peut avoir son intérêt, évidemment, puisque à chaque case correspondent aussi des prises en charge un peu différentes.

Mais souvent, la petite case : un, on a du mal à la trouver. Deux, on peut être dans différentes petites cases. Et trois, l’addiction, la consommation peuvent modifier un peu la façon dont la petite case se matérialise, se voit. Donc, à côté de cette vision catégorielle, il y a une vision dimensionnelle, c’est-à-dire que, peu importe la petite case, l’important, c’est de voir dans quels domaines vous rencontrez des difficultés. Par exemple, vous pouvez rencontrer des difficultés d’anxiété, d’angoisse. Toutes les petites cases dont je vous ai parlé peuvent entraîner des problèmes d’anxiété, d’angoisse. La consommation, l’addiction en soi, entraînent aussi des problèmes d’anxiété.

Et finalement, est-ce que c’est si important d’avoir défini très exactement la petite case, ou est-ce que c’est plus important de vous aider à soulager votre anxiété ? Vous voyez ? Donc ce sont des façons différentes de voir les choses. Et en effet, les problématiques qui vous posent des difficultés dans la vie, qui vous handicapent, etc., peuvent être rattachées à plusieurs diagnostics.

Donc, est-ce que c’est mon rôle ou pas de vous aider à vous mettre dans une petite case ? Vous avez vu un psychiatre à un moment, la recherche de la petite case a été faite d’une façon ou d’une autre. Mais en tout cas, c’est de ma responsabilité, de ma compétence, de vous aider dans les domaines qui vous posent des problèmes. Je ne dis pas qu’on a une obligation de résultat… enfin, une obligation de moyens, pas de résultats, heureusement.

Mais voilà : oui, il y a eu des moments dépressifs, oui, il y a eu des moments de grande anxiété, oui, il y a eu des labilités thymiques importantes, du moral, de l’émotionnel, etc. Et tout ça peut se rapporter à différents tableaux, mais on peut aussi voir les choses autrement, en se disant : l’important, c’est que ça aille mieux dans ces domaines-là.

Il y a quand même un moment où, à force que je vous pousse pour avoir un diagnostic, vous en avez posé un. Est-ce qu’on peut en parler ?

C’est peut-être plutôt à vous de répondre à cette question ?

Moi, je suis d’accord pour qu’on en parle.

Oui, alors on a parlé du trouble de la personnalité borderline. Et on en a parlé parce que je vous ai vue pendant quatre ans, tous les vingt-huit jours, donc ça me permet quand même de faire des hypothèses. Et puis le trouble de la personnalité borderline est quelque chose qui partage énormément de vulnérabilités communes avec l’addiction.

Donc il n’y a rien d’étonnant à ça. Il y a énormément de patients qui ont des addictions, des troubles de l’usage sévères, et qui ont un trouble de la personnalité au départ, ou concomitant, ou qui apparaît ensuite, selon la façon dont on regarde les choses.

Qu’est-ce qui vous a fait percevoir que ça pouvait être une des petites cases ?

Alors, je ne vais pas vous faire les critères diagnostiques, mais dans votre parcours, il y a des choses qui font penser à ça : des ruptures, des virages brutaux, des abandons, et aussi de grandes peurs de l’abandon.

Il y a aussi les rapports parfois un peu houleux que vous pouvez avoir avec les professionnels qui vous entourent. Quand je dis houleux, ce sont les agacements, les irritations dont on vient de parler, qui viennent de moi mais aussi de vous. C’est quelque chose qui se construit à deux, en fait. Parce qu’il y a des patients avec qui j’ai des rapports beaucoup plus plats, plus lisses, plus « mous », parce que ça ne s’y prête pas.

Qui sont suivies aussi de grandes déclarations d’amour…

Oui, parce que vous avez une grande labilité émotionnelle, thymique, sur un fond quand même très anxieux, marqué par la peur de l’abandon, par la peur de ne pas être digne, de ne pas mériter, etc. Il y a des grands mouvements assez amples comme ça dans votre vie, à la fois dans les événements et dans ce que vous ressentez.

En interviewant les patients du CSAPA pour écrire leur portrait dans un prochain article, je me suis rendu compte qu’ils s’interrogeaient très fréquemment sur les raisons pour lesquelles ils ont commencé à consommer, et qu’ils avaient aussi
tous ces questionnements autour des comorbidités.

Oui, c’est central, à la fois pour vous et pour nous, professionnels. Mais c’est quelque chose qui prend du temps. Ce n’est pas une angine qu’on diagnostique en vous faisant ouvrir la bouche, en faisant un test, et en deux minutes on a le diagnostic. Je pense qu’il faut prendre ce temps et ne pas hésiter à formuler des hypothèses diagnostiques. C’est important aussi pour vous de les entendre, même s’il ne faut pas oublier que le diagnostic, en soi, ne fait pas la guérison. Un diagnostic peut, dans certains cas, permettre d’affiner ce que l’on propose. Par exemple – nous en voyons beaucoup en addictologie – un trouble du déficit de l’attention sévère peut justifier un traitement. Et ce serait dommage de ne pas poser ce constat et de ne pas proposer ce traitement. Mais dans de nombreux cas – nous avons parlé des troubles de la personnalité – il n’existe pas de traitement spécifique. On propose alors un suivi : psychothérapeutique, médical, un accompagnement des symptômes, etc. Il n’y a pas un traitement unique à proposer. C’est donc à la fois important de poser un diagnostic, de le nommer, de prendre le temps, mais aussi de pouvoir le remettre en question au fil du suivi.

Est-ce que, pour ça, vous travaillez en collaboration avec d’autres professionnels de santé ? Est-ce que vous développez un réseau ?

Alors, on essaie au maximum. Je travaille en premier lieu avec mes collègues. On discute des patients, et on n’hésite pas à croiser les regards, à partager aussi des hypothèses. Ma collègue médecin, le docteur Pham, a des compétences en pathologie duelle, en TDAH et en psychopharmacologie. Donc je discute beaucoup avec elle.

Qu’est-ce que c’est que la psychopharmacologie ?

 Pour résumer, c’est la connaissance des mécanismes neurobiologiques qui sous-tendent l’utilisation des médicaments psychotropes. Cela recouvre à la fois la compréhension de ces mécanismes, des effets des médicaments, et de ce que l’on peut en attendre en pratique.

Comme je vous le disais, l’addictologie permet de s’éloigner d’une approche uniquement médicale, mais il demeure une dimension scientifique et médicale indispensable pour bien exercer. C’est pour cela que nous échangeons beaucoup avec ma collègue. Et puis aussi avec d’autres professionnels, d’autres CSAPA, afin de confronter les points de vue et les pratiques.

On se rend compte que vous avez quand même des liens privilégiés avec certaines associations…

Oui, on essaie. Ces partenariats se construisent au fil des personnes que nous accompagnons en commun et des projets que nous menons ensemble. Avec Un Chez-Soi d’Abord, par exemple, nous collaborons sur le projet de justice résolutive de problèmes. Nous sommes amenés à nous rencontrer régulièrement, ce qui crée naturellement des liens En tout cas, je suis vraiment dans une recherche de travail en partenariat.

Et puis il y a évidemment le partenariat avec la psychiatrie, qui n’est pas encore suffisamment développé à Grenoble, je vais le dire comme ça… [rires]. Je pense aux CMP, aux psychiatres libéraux, mais aussi aux services d’hospitalisation en psychiatrie. Ce n’est ni simple ni fluide, parce que nous sommes tous confrontés à une forte charge de travail et à un manque de moyens.

Pourtant, il y a un véritable enjeu à construire ce travail en commun. Les échanges existent, des initiatives voient le jour, mais nous avons encore du retard par rapport à d’autres villes où la collaboration entre psychiatrie et addictologie est déjà bien installée. La notion de pathologie duelle y est davantage intégrée, ce qui facilite un accompagnement coordonné des patients. C’est vers cela que nous essayons d’aller. En tout cas, c’est ce que j’espère.

Et puis il y a un autre partenariat qui, à mon sens, mérite d’être renforcé : celui avec le secteur du handicap. Pourtant, de nombreux dispositifs existent pour proposer un accompagnement social soutenu : l’aide à domicile, les structures médico-sociales, les établissements spécialisés…

Il y a aussi les aides financières. L’AAH, par exemple, peut être déterminante pour certaines personnes. De la même manière, la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé peut débloquer des situations : permettre un aménagement de l’emploi, une orientation vers un établissement ou un service d’aide par le travail, ou encore faciliter l’accès à certains dispositifs.

Comme je vous le disais tout à l’heure à propos des étudiants, il est essentiel de prendre en compte les conséquences concrètes de la maladie sur la vie quotidienne. Pour un étudiant, cela concerne les études ; pour un adulte, cela concerne le travail, le logement, les ressources, l’autonomie… L’addiction ne touche pas seulement la consommation : elle a des répercussions sur tous les aspects de la vie. Travailler avec le secteur du handicap permet justement de mobiliser des dispositifs qui peuvent améliorer durablement le fonctionnement et la qualité de vie des personnes.

Est-ce qu’on peut conclure sur la suite de mon accompagnement ? Comment vous l’imaginez, et quels en sont les principaux enjeux ?

L’enjeu, dans les mois qui viennent, avec la fin de votre poste actuel qui approche, sera de réfléchir à la suite, en essayant de limiter l’angoisse et l’impatience que cette période d’incertitude peut susciter.

On est encore dans une phase de transition. Mais j’espère que les expériences que vous avez vécues ces derniers mois vous ont permis de gagner en confiance, et surtout d’intégrer progressivement cette idée que, oui, vous méritez, que vous êtes digne de choses positives.

Vous allez forcément construire autre chose, en vous appuyant sur tout ce que vous avez déjà traversé. En tout cas, c’est ce que je vous souhaite.

En termes de suivi, je pense qu’il faudra poursuivre cet accompagnement tant que cette période d’instabilité perdurera. Et puis la suite se construira progressivement. Un jour ou l’autre, vous reviendrez probablement me voir avec l’envie de diminuer la méthadone. Et ce sera peut-être, à ce moment-là, le bon moment pour le faire.

Et est-ce que je pourrai rester au CSAPA encore un peu ? [rires]

 Oui, vous pouvez rester au CSAPA encore un peu. [rires] On ne met pas les gens dehors. Bien sûr, à un moment, certains suivis évoluent ou s’arrêtent pour permettre à d’autres personnes de bénéficier de notre accompagnement. Mais nous ne mettons pas fin à un suivi tant que la personne en a besoin et souhaite continuer à nous voir. Et dans votre situation, je pense que c’est justement une période où il est important que nous poursuivions ce suivi.

Est-ce que le passage vers un médecin libéral se fait facilement ?

Ce n’est pas toujours simple, notamment lorsqu’il s’agit d’un traitement par méthadone. À Grenoble, il n’y a pas encore beaucoup de médecins généralistes qui acceptent d’en assurer le suivi, même si j’ai l’impression que la situation est assez comparable dans le reste de la France.

En revanche, lorsqu’on connaît un médecin traitant prêt à accueillir un nouveau patient, les choses sont beaucoup plus simples. Si un jour cela se présente, je pourrai vous orienter vers un confrère que je connais. C’est souvent comme cela que les transitions se passent le mieux.

On peut aussi imaginer un relais progressif : espacer peu à peu les consultations au CSAPA – une fois sur deux, puis une fois sur trois, puis tous les six mois, puis une fois par an – tout en laissant le renouvellement des prescriptions au médecin traitant. Et bien sûr, rester disponible si besoin, pour vous comme pour le médecin qui prendra le relais. Ce type de co-suivi fonctionne très bien et permet une transition en douceur.

On sait quand même qu’il n’y a pas beaucoup de médecins libéraux qui ont une formation en addictologie, non ?

C’est vrai qu’il existe encore une certaine réticence, souvent liée à une méconnaissance des traitements de substitution. Mais il y a aussi des médecins généralistes qui connaissent très bien ces traitements et qui les prescrivent sans difficulté.

1. Voir par exemple : Gomart & Hennion, « A Sociology of Attachment : Music Amateurs, Drug Users », The Sociological Review, 1999 ; Uribelarrea, « La qualité soignante des attachements aux animaux et à l’alcool », dans Le souci des patients sans abri, Thèse de doctorat en sociologie, Université de Lyon, 2020. ↩︎
2. Latour, « Factures/fractures : de la notion de réseau à celle d’attachement », dans André Micoud et Michel Peroni (dir.), Ce qui nous relie, Éditions de l’Aube, La Tour d’Aigues, p.189-208, 2020. ↩︎
3. Un tableau est un ensemble de signes et de symptômes qui caractérisent un état ou une maladie. Un tableau psychiatrique est donc un ensemble de signes et de symptômes psychiatriques affectant la pensée, les émotions, les perceptions, le comportement et/ou les relations sociales d’une personne. ↩︎
4. Un tableau d’addiction est un ensemble de signes et de symptômes caractérisés par une perte de contrôle, un craving et la poursuite compulsive de la consommation d’une substance ou d’un comportement, malgré des conséquences néfastes. ↩︎
5. La méthadone est un opioïde analgésique utilisé comme substitut chez les consommateurs et consommatrices d’héroïne. ↩︎
6. Symptôme central de l’addiction, le craving est une envie impérieuse et irrépressible de reproduire, contre sa volonté, l’expérience à la base de la conduite addictive (consommer une substance ou exécuter un comportement/une activité gratifiante). ↩︎
7. (Anglicisme) Action de remettre à zéro ou de rétablir les paramètres d’origine d’un système. ↩︎

Un sociologue : Gabriel Uribelarrea est sociologue. Il est co-porteur de la Chaire PUBLICS des politiques sociales et membre de l’Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore), deux dispositifs rattachés au laboratoire Pacte (Université Grenoble Alpes/CNRS/Sciences Po Grenoble-UGA). Ses travaux de recherche portent sur les expériences d’habiter des personnes en situation d’habitats précaires (espace public, centres d’hébergement, hébergement chez des particuliers, etc.) et les épreuves d'(in)hospitalité qu’elles traversent. En complément, il cherche à comprendre comment les professionnelles de la relation d’aide et de soin considèrent ces expériences dans l’aide ou les soins qu’elles proposent. Il a conduit plusieurs travaux  sur l’addiction à l’alcool et sur la manière dont ce produit est pris en charge, autorisé, toléré ou interdit dans des centres d’hébergement pour personnes sans abri.

Je remercie chaleureusement Sarah Hustache pour les longues heures de discussion que nous avons partagées, pour son ouverture d’esprit et pour son soutien indéfectible dans la réalisation de ce projet. Je remercie l’ensemble des professionnel·les du CSAPA Point-Virgule qui ont accepté de me recevoir en entretien afin de me permettre d’écrire les textes qui accompagnent les photographies. J’adresse un remerciement tout particulier à Adeline Travert, directrice du CSAPA Point-Virgule, pour sa lecture attentive ainsi que pour la finesse de ses retours sur mes textes.

*Marie de Lozinskiy est le pseudonyme littéraire et journalistique de Maria Prokhorova.

Crédit photographique : ©maria prokhorova